A.S.D.G.S.Gravellona VCO codice fidal VB034
scheda d'iscrizione
compilare-stampare-firmare (controllare che sia completa)
inviare via fax al n°0323-840144
Cognome
Nome
Indirizzo
C.a.p.
Città
Provincia
Data di nascita
Recapito telefonico
E-mail
certificato medico
scade in data
Codice società fidal
Nome società fidal
J/S (assoluti) tess.n°
Amat./Master tess.n°
Categoria
Nome ente prom.spor
numero tessera
QUOTA D'ISCRIZIONE


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TIPO DI PAGAMENTO


Intestazione beneficiario:
A.S.D.G.S.gravellona vco
- C.so Sempione 49
28883 Gravellona Toce (VB)


Nella causale indicare nominativo iscritti
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Non inviare l'iscrizione tramite lettera postale

Con la firma della presente scheda il concorrente dichiara di conoscere ed accettare il regolamento della 14° mezzamaratona del VCO. Di  essere maggiorenne alla data del 26/09/2009. Dichiara inoltre espressamente sotto la propria responsabilità, non solo di aver dichiarato la verità,consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti (art 26 L.15/68 e art.489 c.p.), ma di esonerare gli organizzatori da ogni responsabilità sia civile che penale, per danni a persone e/o a cose da lui causati o a lui derivati. Ai sensi del D.Lgs n°196 del 30/6/2003 s’informa che i dati personali raccolti saranno utilizzati per preparare l’elenco dei partecipanti, la classifica e l’archivio storico, per erogare i servizi dichiarati nel regolamento, per l’invio di materiale informatico o pubblicitario della mezzamaratona del vco, dai suoi partners per la pubblicazione della classifica, foto e filmati sul sito internet, la trasmissione dei dati a Photosprint per le foto della gara con l’inoltro ai/alle concorrenti. Autorizzo

Firma____________________________________________